省卫生计生委关于进一步加强新农合基金管理工作的通知

鄂卫生计生通〔2013〕26号

各市、州、县卫生局，人口计生（委）局（卫生计生委）：

近年来，全省各级卫生行政部门认真贯彻执行国家和省有关新农合基金管理的政策、法规和制度，在规范新农合基金管理和监督方面做了大量工作，取得了明显成效。但是，在审计和内部检查中发现,少数地区仍然存在管理不规范、监督不到位等问题,影响了新农合基金的安全。

为进一步加强新农合基金监管工作，推进新农合制度健康持续发展，现提出如下意见。

一、提高对新农合基金监管工作的认识

新农合基金是参合农民的“救命钱”，是“高压线”，提高基金使用效益，保障基金安全，事关广大参合农民的切身利益，事关新农合制度顺利实施和可持续发展。各地要充分认识新农合基金监督管理工作的重要性，切实加强领导，把严格基金监管作为新农合工作的重中之重，不断完善基金监督管理制度，强化基金监督管理措施，全面提升基金监管工作水平。

二、认真落实基金财务管理相关政策规定

（一）严格执行财务会计制度

各地要认真执行新农合基金财务会计制度，实行收支两条线管理，封闭运行；进一步健全监管机制，严格监管措施，杜绝挪用和违规使用基金、骗取套取基金等行为；进一步规范新农合相关票据管理、现金管理和资金划拨流程，保证基金安全。

（二）加强预决算管理

要按照国家要求，加强新农合基金收支预决算管理，按年度科学编制新农合基金预算，建立基金运行分析和风险预警制度，及时分析处理基金使用异常情况，按月或季度对定点医疗机构基金支出情况进行考核。严格按照批准的预算执行，定期向上级卫生行政部门报告预算执行情况，确保基金收支平衡，并将基金结佘控制在合理水平。

（三）规范基金收支管理

要按照新农合基金财务管理制度要求按时、足额筹集新农合基金，并及时存入新农合基金财政社保专户。要严格按照新农合保障范围支出新农合基金,探索通过支付方式改革控制医药费用支出，提高基金使用效益。

三、进一步规范门诊统筹管理

（一）规范新农合卡发放

各地要建立新农合卡发放登记台账，规范新农合卡的发放程序，及时将新农合卡直接发到参合农民手中，严禁医疗机构违规滞留新农合卡的行为。

（二）规范药品管理

乡、村两级定点医疗机构要按规定配备使用基本药物，实行零差率销售，并建立药品管理台账。全面推行村卫生室药品信息化管理，并与新农合信息管理系统完全对接，详细反映药品入库、出库、库存结佘等情况。统筹地区卫生行政部门要定期组织对村卫生室药品购入、使用及库存情况进行检查与核对。

（三）规范门诊处方与费用收据管理

各地要规范村卫生室门诊处方与费用收据管理，统一使用机打处方、收据作为新农合报销凭证。严格执行门诊报销患者签字认可制度，统一规范村卫生室医疗收费项目与收费标准。

（四）严格门诊费用审核

经办机构要严格审核各门诊定点医疗机构上报的门诊报销费用凭证，定期巡查门诊诊疗及用药的规范执行情况，建立门诊患者就医回访制度，对重点区域参合患者进行实地走访，对相关举报信息进行实地核查，保证门诊费用的真实、合理。

（五）加强监测与考核

县级经办机构要实时监测各定点医疗机构门诊就医、报销相关数据信息，定期进行考核，将门诊统筹监测与考核结果作为确定门诊总额预付支付标准的重要依据。

四、不断强化住院服务监管

（一）严格入院管理

各统筹地区要定期分析各级定点医疗机构住院病种构成情况，严格病种入院指征管理，防止门诊转住院、“小病大养”等行为的发生，将住院率控制在合理范围内。

（二）积极引导病人合理分流

大力推行分级诊疗、双向转诊制度，合理确定不同级别医疗机构的报销政策，以及门诊与住院低费用段报销比例，积极引导患者合理选择门诊、住院治疗方式以及就诊医疗机构级别，有效降低不合理的县外转诊率。

（三）规范诊疗与收费行为

加大住院查房和费用审核力度，特别是加强对问题较多、屡教不改的定点医疗机构的巡查力度，建立病历按比例抽查和大额费用病例专家评审制度，规范诊疗服务行为；加大费用清单抽查力度，防止定点医疗机构私立收费项目、提高收费标准、增加收费时间（次数〕等违规收费行为的发生。

（四）加大异地就医审核力度

各地要规范异地就医非即时结报患者回原籍报销程序，建立患者异地非定点医疗机构住院报告备案制度，加大报销资料的审核力度，要核实异地就医非即时结报患者参合情况，积极联系就诊医疗机构核实病历、发票真实性，对有套取行为的及时移交公安机关进行查处，严厉打击套取基金行为。

五、切实加强经办管理

（一）强化监管责任

各级卫生行政部门要切实承担新农合基金监管的职责，定期或不定期地对财政专户、收入户和支出户的基金收入和结佘情况，以及各级新农合经办机构、新农合定点医疗机构的服务行为进行监督检查，发现问题及时纠正，并向同级政府、基金监督组织、上级卫生行政部门报告。

（二）加强内部监督制约

各统筹地区要建立起有效的管理经办制约机制，新农合经办机构要规范设置会计、出纳、审核、复核、信息统计、稽查等岗位，并明确职责分工；要规范审核流程，釆取网络实时审核与费用清单事后审核双重措施；要规范非即时结报患者回原籍报销程序，严格执行规定的报销范围、报销标准；要建立健全稽查制度，定期进行电话查询、入户回访，对参合就医患者进行跟踪核查。

（三）坚持执行公开公示制度

各地要坚持执行新农合支付公开公示制度，县级经办机构定期公布新农合基金收支情况，县、乡、村三级定点医疗机构要定期公示参合患者就医补偿情况，接受社会监督。

六、严查违纪违规行为

（一）建立投诉举报处理制度

各地要建立群众上访、投诉、举报处理制度，对群众来信、来电、来访以及上级交办的信访件中反映的有关新农合基金管理、定点医疗机构医疗服务和收费行为中的问题要高度重视，认真调查核实，及时反馈调查核实情况和处理意见；对上级交办的案件，按照规定的时限办理，并上报办理结果。

（二）严肃处理违规违纪行为

各地要依据《社会保险法》、《执业医师法》、《财政违法行为处罚处分条例》等相关法律法规，严肃处理新农合基金监管中发现的各类违规违纪行为。对不合理收住院，分解处方，分解住院，挂床住院，不合理治疗、用药、检查，违规收费等造成新农合基金浪费的行为，给予扣除违规资金、取消医疗机构新农合定点服务资格、取消相关责任人执业医师资格（乡村医生执业资格〕、吊销医疗机构执业许可证等处罚；对于通过扣留新农合卡虚开处方、虛造病例、冒名签字、开虛假发票等套取新农合基金的行为要依法依规追究相关责任人的法律责任。